Indicações Reais e fictícias para a cesárea

A Dra. Melania Amorim, obstetra, professora da Universidade Federal de Campina Grande, e dona de um "Curriculo Lattes"  admirável, há alguns anos vem alimentando uma lista de indicações reais e fictícias para a cesareana. Eu descobri que as duas cesáreas que eu tive foram desnecessárias, e assim como outras, as indicações também estão aí na lista. Vale a pena conferir.

Por Melania Amorim, MD, PhD

A presente lista de indicações de cesariana circula na Internet desde 2005, quando eu publiquei a primeira versão em uma comunidade do Orkut (“Cesárea? Não, obrigada!”), e desde então tem sido amplamente divulgada, crescendo lamentavelmente a cada dia, porque estou sempre me deparando com gestantes querendo esclarecimentos ou mulheres que contam suas próprias histórias ou histórias de amigas.

Recentemente, Ana Cristina Duarte, obstetriz e amiga, fez alguns acréscimos e organizou a lista em ordem alfabética, motivo pelo qual lhe dou os créditos da presente versão. É de domínio público, usem à vontade, mas preferentemente remetendo à fonte, ou seja, Amorim & Duarte (2012), com link para esta página da Web.

Não temos a pretensão de cobrir todas as possíveis indicações de cesariana, apenas começamos a elencar sobretudo as “não indicações” mais frequentes.

Para uma leitura mais aprofundada e baseada em evidências, eu recomendo a série de artigos que publicamos na revista Femina, “Indicações de Cesariana Baseadas em Evidências”, em três partes:

Parte 1 Indicações de Cesariana Baseadas em Evidências – Parte 1

Parte 2 Indicações de Cesariana Baseadas em Evidências – Parte 2

Parte 3 Condições frequentemente associadas à Cesariana sem respaldo científico

Segue a lista (em constante atualização):

INDICAÇÕES REAIS E FICTÍCIAS PARA A CESÁREA

Algumas indicações de cesariana REAIS

1) Prolapso de cordão – com dilatação não completa;

2) Descolamento prematuro da placenta com feto vivo – fora do período expulsivo;

3) Placenta prévia parcial ou total (total ou centro-parcial);

4) Apresentação córmica (situação transversa) – durante o trabalho de parto (antes pode ser tentada a versão);

5) Ruptura de vasa praevia;

6) Herpes genital com lesão ativa no momento em que se inicia o trabalho de parto.

PODEM ACONTECER, PORÉM FREQUENTEMENTE SÃO DIAGNOSTICADAS DE FORMA EQUIVOCADA

1) Desproporção cefalopélvica (o diagnóstico só é possível intraparto, através de partograma e não pode ser antecipado durante a gravidez);

2) Sofrimento fetal agudo (o termo mais correto atualmente é “freqüência cardíaca fetal não-tranqüilizadora”, exatamente para evitar diagnósticos equivocados baseados tão-somente em padrões anômalos de freqüência cardíaca fetal);

3) Parada de progressão que não resolve com as medidas habituais (correção da hipoatividade uterina, amniotomia), ultrapassando a linha de ação do partograma.

SITUAÇÕES ESPECIAIS EM QUE A CONDUTA DEVE SER INDIVIDUALIZADA, CONSIDERANDO-SE AS PECULIARIDADES DE CADA CASO E AS EXPECTATIVAS DA GESTANTE, APÓS INFORMAÇÃO

1) Apresentação pélvica (recomenda-se a versão cefálica externa com 37 semanas mas se não for bem sucedida, discutir riscos e benefícios com as gestantes: o parto pélvico só deve ser tentado com equipe experiente e se for essa a decisão da gestante);

2) Duas ou mais cesáreas anteriores (o risco potencial de uma ruptura uterina – variando de 0,5% – 1% – deve ser pesado contra os riscos de se repetir a cesariana, que variam desde lesão vesical até hemorragia, infecção e maior chance de histerectomia);

3) HIV-AIDS (cesariana eletiva indicada se HIV + com contagem de CD4 baixa ou desconhecida e/ou carga viral acima de 1.000 cópias ou desconhecida); em franco trabalho de parto e na presença de ruptura de membranas, individualizar casos.

Algumas desculpas frequentemente utilizadas pelos profissionais para realizar uma DESNEcesárea (em ordem alfabética)

1.   Abdominoplastia prévia

2.   Aceleração dos batimentos fetais

3.   Adolescência

4.   Ameaça de chuva/temporal na cidade

5.   Anemia falciforme

6.   Anemia ferropriva

7.   Anencefalia

8.   Artéria umbilical única

9.   Asma

10. Assalto ou outras formas de violência (gestante ou familiar foi vítima de assalto, então o bebê pode ficar estressado)

11. Bacia “muito estreita”

12. Baixa estatura materna

13. Baixo ganho ponderal materno/mãe de baixo peso

14. Bebê alto, não encaixado antes do início do trabalho de parto

15. Bebê profundamente encaixado

16. Bebê que não encaixa antes do trabalho de parto

17. Bebê “grande demais” (macrossomia fetal só é diagnosticada se o peso é maior ou igual que 4kg e não indica cesariana, salvo nos casos de diabetes materno com estimativa de peso fetal maior que 4,5kg. Não se justifica ultrassonografia a termo em gestantes de baixo risco para avaliação do peso fetal).

18. Bebê “pequeno demais”

19. Bolsa rota (o limite de horas é variável, para vários obstetras basta NÃO estar em trabalho de parto quando a bolsa rompe)

20. Calcificação da sínfise púbica (alegando-se que ocorreria em TODAS as mulheres com mais de 35 anos, impedindo o parto normal)

21. Cardiopatia (o melhor parto para a maioria das cardiopatas é o vaginal)

22. Cesárea anterior

23. Chlamydia, ureaplasma e mycoplasma

24. Circular de cordão, uma, duas ou três “voltas” (campeoníssima – essa conta com a cumplicidade dos ultrassonografistas e o diagnóstico do número de voltas é absolutamente nebuloso)

25. Cirurgia gastrointestinal prévia

26. Colestase gravídica

27. Coleta de sangue do cordão umbilical para congelamento e preservação de células-tronco

28. Colo grosso, colo posterior, colo duro, colo alto e (paradoxalmente) colo curto

29. Colostomia

30. Conização prévia do colo uterino

31. Constipação (prisão de ventre)

32. Cálculo renal

33. Data provável do parto (DPP) próximo a feriados prolongados e datas festivas (incluindo aniversário do obstetra)

34. Datas significativas como 11/11/11 ou 12/12/12 (ainda bem que a partir de 2013 precisaremos esperar o próximo século)

35. Diabetes mellitus clínico ou gestacional

36. Diagnóstico de desproporção cefalopélvica sem sequer a gestante ter entrado em trabalho de parto e antes da dilatação de 8 a 10 cm

37. Dorso à direita, dorso posterior, ou dorso em qualquer outro lugar

38. Edema de membros inferiores/edema generalizado

39. Eletrocauterização prévia do colo uterino

40. Endometriose em qualquer grau e localização

41. Epilepsia e uso de qualquer droga antiepiléptica

42. Escoliose

43. Espondilite anquilosante – Qualquer espondiloartropatia

44. Estreptococo do Grupo B (EGB) no rastreamento com cultura anovaginal entre 35-37 semanas

45. Exérese prévia de pólipos intestinais por colonoscopia

46. Falta de dilatação antes do trabalho de parto

47. Feto com “unhas compridas”

48. Feto morto

49. Fibromialgia

50. Fratura de cóccix em algum momento da vida

51. Gastroplastia prévia (parece que, em relação ao peso materno, se correr o bicho pega, se ficar o bicho come)

52. Gestação gemelar com os dois conceptos, ou o primeiro, em apresentação cefálica

53. Gravidez não desejada

54. Grumos no líquido amniótico

55. HPV (só há indicação de cesárea se há grandes condilomas obstruindo o canal de parto)

56. Hemorroidas

57. Hepatite B e hepatite C

58. Hiperprolactinemia

59. Hipertireoidismo

60. Hipotireoidismo

61. História de cesárea na família

62. História de câncer de mama ou câncer de mama na gravidez

63. História de depressão pós-parto

64. História de natimorto ou óbito neonatal em gravidez anterior

65. História de trombose venosa profunda

66. História familiar de fibrose cística do pâncreas

67. Idade materna “avançada” (limites bastante variáveis, pelo que tenho observado, mas em geral refere-se às mulheres com mais de 35 anos)

68. Incisura nas artérias uterinas (pesquisada inutilmente, uma vez que não se deve realizar dopplervelocimetria em uma gravidez normal)

69. Infecção urinária

70. Inseminação artificial, FIV, qualquer procedimento de fertilização assistida (pela ideia de que bebês “superdesejados” teriam melhor prognóstico com a cesárea) – motivo pelo qual esses bebês aqui no Brasil muito raramente nascem de parto normal

71. Insuficiência istmocervical (paradoxalmente, mulheres que têm partos muito fáceis são submetidas a cesarianas eletivas com 37 semanas SEM retirada dos pontos da circlagem)

72. Laparotomia prévia

73. Líquido amniótico em excesso

74. Magreza da mãe

75. Malformação cardíaca fetal

76. Mecônio no líquido amniótico (só indica cesariana se houver associação com padrões anômalos de frequência cardíaca fetal, sugerindo sofrimento fetal)

77. Mioma uterino (exceto se funcionar como tumor prévio)

78. Miscigenação racial (pelo “elevado risco” de desproporção céfalo-pélvica)

79. Neoplasia intraepitelial cervical (NIC)

80. Obesidade materna

81. Obstetra (famoso) não sai de casa à noite devido aos riscos da violência urbana

82. Paciente “não tem perfil para parto normal”

83. Parto “prolongado” ou período expulsivo “prolongado” (também os limites são muito imprecisos, dependendo da pressa do obstetra). O diagnóstico deve se apoiar no partograma. O próprio ACOG só reconhece período expulsivo prolongado mais de duas horas em primíparas e uma hora em multíparas sem analgesia ou mais de três horas em primíparas e duas horas em multíparas com analgesia. Na curva de Zhang o percentil 95 é de 3,6 horas para primíparas e 2,8 horas para multíparas)

84. “Passou do tempo” (diagnóstico bastante impreciso que envolve aparentemente qualquer idade gestacional a partir de 39 semanas)

85. Placenta grau III ou II ou I ou qualquer outra classificação

86. Plaquetas baixas não oclusivas do colo do útero

87. Possível falta de vaga em maternidade para um parto normal, caso a gestante não marque a cesárea

88. Pouco líquido no exame ultrassonográfico (sem indicação no final da gravidez em gestantes normais)

89. Praticar musculação ou ser atleta

90. Pressão alta

91. Pressão baixa

92. Problemas oftalmológicos, incluindo miopia, grande miopia e descolamento da retina

93. Prolapso de valva mitral

94. Qualquer malformação fetal incompatível com a vida

95. Qualquer procedimento cirúrgico durante a gravidez

96. Reação vasovagal

97. Sedentarismo

98. Septo uterino/cirurgia prévia para ressecção de septo por via histeroscópica

99. Ser bailarina

100.  Suspeita ecográfica de mecônio no líquido amniótico

101.  Síndrome de Down e qualquer outra cromossomopatia

102.  Síndrome de Ovários Policísticos (SOP)

103.  Tabagismo

104.  Trabalho de parto prematuro

105.  Trombofilias

106.  Varizes uterinas

107.  Uso de antidepressivos ou antipsicóticos

108.  Uso de heparina de baixo peso molecular ou de heparina não fracionada

109.  Útero bicorno

110.  Varizes na vulva e/ou vagina